ノロウィルス感染給付金申請
報告者
氏名
必須
フリガナ
必須
会員との関係
必須
従業員コード
必須
契約者（会員）
氏名
必須
フリガナ
必須
生年月日（西暦）
必須
フーズ名
必須
現場名
必須
住所
郵便番号
必須
―
都道府県
必須
市区町村1
必須
市区町村2
番地
必須
部屋番号・建物名
連絡先TEL
必須
ご本人が必ず連絡のとれる連絡先をお願いします。
自宅、携帯どちらか一方は入力して下さい。
第1回目検査
検査依頼日（西暦）
必須
判定日（西暦）
必須
第2回目検査
検査依頼日（西暦）
必須
判定日（西暦）
必須
☑印を入れてください
必須
給与支払い口座に共済金をお支払ください。振込をもって支払いがなされたものと認めます。
ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。
給付申請に関する必要書類
※会社指定の検査機関により
検査結果が判定されますので、
必要書類は衛生管理室より頂きます。
入力項目を確認の上送信ボタンを押して下さい
申請は完了していません