ノロウィルス感染給付金申請

報告者
氏名必須
フリガナ必須
会員との関係必須
従業員コード必須
契約者(会員)
氏名必須
フリガナ必須
生年月日(西暦)必須
フーズ名必須
現場名必須
住所
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村1必須
市区町村2
番地必須
部屋番号・建物名
連絡先TEL必須

ご本人が必ず連絡のとれる連絡先をお願いします。
自宅、携帯どちらか一方は入力して下さい。

第1回目検査
検査依頼日(西暦)必須 判定日(西暦)必須
第2回目検査
検査依頼日(西暦)必須 判定日(西暦)必須
☑印を入れてください必須
給付申請に関する必要書類

※会社指定の検査機関により検査結果が判定されますので、 必要書類は衛生管理室より頂きます。