傷害・病気入院一時金申請

従業員コード
住所
郵便番号 -
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
部屋番号・建物名
氏名
フリガナ
連絡先TEL

ご本人が必ず連絡のとれる連絡先をお願いします。

生年月日(西暦)
発生・発症時期(西暦)    頃
発生・発症状況
※いつ頃から、どのようになったか、入院にいたるまでの経緯詳細をご記入ください。
傷病名
①病院名及び所在地
病院名
郵便番号 -
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
TEL
初診日(西暦) 入院期間(西暦)  ~ 手術
②病院名及び所在地
病院名
郵便番号 -
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
TEL
初診日(西暦) 入院期間(西暦)  ~ 手術
☑印を入れてください
必要書類をご準備頂き、まるたま共済会事務局からのご連絡をお待ちください。