傷害入院一時金申請

報告者
氏名
フリガナ
会員との関係
従業員コード
契約者(会員)
氏名
フリガナ
被共済者
氏名
フリガナ
生年月日(西暦)
フーズ名
現場名
住所
郵便番号
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
部屋番号・建物名
連絡先TEL

ご本人が必ず連絡のとれる連絡先をお願いします。

創傷発生日(西暦)
創傷場所
創傷名
創傷状況
※いつ頃から、どのようになったか、入院にいたるまでの経緯詳細をご記入ください。
①病院名及び所在地
病院名
郵便番号
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
TEL
初診日(西暦) 入院期間(西暦)  ~ 手術
②病院名及び所在地
病院名
郵便番号
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
TEL
初診日(西暦) 入院期間(西暦)  ~ 手術
☑印を入れてください
必要書類をご準備頂き、下記宛に送付頂きます様お願いします。
〒547-0048 大阪府大阪市平野区平野馬場1丁目17-15
株式会社マルタマフーズ
まるたま共済会事務局
旭・金野 宛