傷害入院一時金申請

報告者
氏名必須
フリガナ必須
会員との関係必須
従業員コード必須
契約者（会員）
氏名必須
フリガナ必須
生年月日（西暦）必須
フーズ名必須
現場名必須
住所
郵便番号必須 ―
都道府県必須
市区町村1必須
市区町村2
番地必須
部屋番号・建物名
連絡先TEL必須

ご本人が必ず連絡のとれる連絡先をお願いします。
自宅、携帯どちらか一方は入力して下さい。

創傷発生日（西暦）必須

時間は任意で入力して下さい。

創傷場所必須
創傷名必須
創傷状況必須
※いつ頃から、どのようになったか、入院にいたるまでの経緯詳細をご記入ください。
①病院名及び所在地
病院名必須
郵便番号必須 ―
都道府県必須
市区町村1必須
市区町村2
番地必須
TEL必須
初診日（西暦） 入院期間（西暦）必須  ～ 手術
②病院名及び所在地
病院名
郵便番号 ―
都道府県
市区町村1
市区町村2
番地
TEL
初診日（西暦） 入院期間（西暦）  ～ 手術
☑印を入れてください必須
必要書類をご準備頂き、下記宛に送付頂きます様お願いします。
〒547-0048 大阪府大阪市平野区平野馬場1丁目17-15
株式会社マルタマフーズ
まるたま共済会事務局
旭・金野　宛
給付申請に関する必要書類

・診断書・領収書

（氏名・正式病名・入院期間が明記されている書類） ※原本もしくはコピー

入力項目を確認の上送信ボタンを押して下さい
申請は完了していません